- Objectifs
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- Améliorer la collaboration entre médecins généralistes et psychiatres
- Implémentation d’un programme d’éducation thérapeutique de la dépression pour le médecin généraliste mis en œuvre par des infirmiers
- Favoriser les pratiques collaboratives entre médecins et psychologues
- Evaluation des prises en charge au décours d’hospitalisation psychiatrique
- Organiser un parcours en santé mentale de ville pour les enfants et les adolescents
- Participation au Conseil Territorial de Santé de la Haute-Garonne
- Rappel du contexte territorial
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Il existe un déficit de collaboration entre médecins généralistes et psychiatres. Le Dispositif de Soins Partagés en Psychiatrie est expérimenté dans le département et s’appuie pour son développement sur les CPTS ayant un projet de santé mentale. La CPTS Toulouse Ouest, vise à évaluer les synergies entre la démarche des CPTS et celle du DSPP.
La prise en charge par l’assurance maladie de séances d’accompagnement psychologique oblige à organiser des parcours pluriprofessionnels à l’échelle de la CPTS pour améliorer la qualité des soins.
Des enjeux majeurs d’accès aux soins psychiques pour les enfants et les adolescents sont identifiés sur le territoire.
Le projet territorial de santé mentale porte des objectifs de décloisonnement dans lesquels les CPTS tiennent une place importante. La représentation des CPTS au CTS du 31 est importante pour améliorer les parcours de soins et de santé en particulier pour articuler le social, le sanitaire et le médicosocial.
- Public cible
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L’ensemble des usagers du territoire de la CPTS comme l’ensemble des professionnels du champ de la santé mentale et de la psychiatrie
- Actions mises en place sur le territoire
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Un impact sur le territoire du recours au DSPP est évalué. La CPTS TO sera un terrain de déploiement des développements du DSPP en particulier son programme d’éducation thérapeutique de la dépression quand le travail de recherche en cours aura montré son efficacité.
Il s’agira de suivre à l’échelle du territoire le déploiement et l’usage du dispositif MonSoutienPsy
En collaboration avec le PTSM un projet d’études pour les patients du territoire de la CPTS vise à déterminer les axes d’amélioration de la continuité des soins pour les patients sortant d’une hospitalisation psychiatrique
Une analyse des besoins est en cours auprès des professionnels impliqués dans le champ de l’enfance et de l’adolescence pour améliorer l’accès aux soins.
Implication de la CPTS dans les travaux du PTSM, du CTS31 et de sa commission spécialisée en santé mentale.
La CPTS Toulouse Ouest sollicitée pour des accompagnements en santé relationnelle a pu intervenir auprès de différentes populations :
- Des professionnelles de l'aide à domicile dans leurs travails auprès des usagers et leur famille - des jeunes adhérents à une maison de quartier prioritaire concernant leurs relations entre-eux
- Des jeunes élèves vivant en communauté d'apprentissage
Une infirmière, une sage-femme, 3 psychologues et une psychiatre se sont mobilisées sur ces actions.
Autres actions mises en place :
- Études sur les sorties d’hospitalisation
- Bilan infirmier après une hospitalisation psychiatrique
- Objectifs
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Mettre en place un parcours pluriprofessionnel autour des personnes âgées adapté à chaque territoire de la CPTS.
Déployer le programme ICOPE : une nouvelle approche préventive des soins en ciblant les capacités fonctionnelles et se décline en 4 étapes :
- Dépistage : STEP 1
- Évaluation : STEP 2
- Plan de soin personnalisé : STEP 3
- Fléchage du parcours de soins et suivi du plan d’intervention en lien avec les partenaires de la CPTS : association des seniors (ASA, À tout seniors…) CCAS, CLS, Clinique des Pyrénées, Gérontopôle... STEP4
Mettre en place des ateliers en lien avec les domaines altérés
- Rappel du contexte territorial
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La CPTS Ouest Toulousain compte près de 117 000 habitants, dont 25% ont plus de 65 ans, 11,3% ont plus de 70 ans et 4,2% ont plus de 80 ans (source : INSEE 2017).
Parmi elles, près de 26 % des + 65 ans et jusqu’à 48% des + 80 ans vivent seules (source : CLS 2019-2022 de Colomiers).
Le vieillissement, l'isolement et la précarité peuvent fragiliser les personnes âgées et les pousser à renoncer aux soins, entraînant un recours inapproprié aux services d'urgence. Pour éviter cette situation et prévenir la dépendance, il est crucial de mettre en place des parcours de santé spécifiques pour les seniors. Cependant, les dispositifs de coordination de ces parcours sont peu connus et sous-utilisés par les professionnels. La prévention de la dépendance est possible si les maladies entraînant une perte d'autonomie sont rapidement déterminées et traitées. Le concept de "vieillissement en bonne santé" encourage à développer et maintenir les capacités physiques, mentales et sociales des personnes âgées, tout en favorisant un environnement propice pour leur permettre de vivre.
Les problématiques identifiées sur le territoire de la CPTS :
1-Défaut de repérage des patients fragiles ou susceptibles d’évoluer vers une situation de fragilité
Sur le territoire de la CPTS, 25% des 117 000 habitants sont âgés de plus de 65 ans, 11,3% ont plus de 70 ans et 4,2% ont plus de 80 ans (source : INSEE 2017).
Parmi elles, près de 26 % des + 65 ans et jusqu’à 48% des + 80 ans vivent seules (source : CLS 2019-2022 de Colomiers).
Les professionnels de santé du territoire observent un défaut de repérage des ces populations fragiles. Ce qui amène ces patients vers des situations dégradées et accélère la dégradation de leur état de santé.
2-Manque de coordination entre professionnels de santé (PS) dans la prise en charge des patients fragiles
Devant cette difficulté, l’ensemble des professions intervenant dans les prises en charge de ces patients âgés et fragiles sur le territoire de la CPTS, constatent régulièrement des difficultés et des manques dans la coordination entre les différentes parties prenantes du parcours patient. Les difficultés de communication et de coordination conduisent à une qualité de soin dégradée pouvant dans certains cas amener à la rupture du parcours de soin pour le patient âgé et fragile.
3-Méconnaissance et sous-exploitation des compétences des PS présents sur le territoire
Les professionnels indiquent qu’ils connaissent peu les dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé. Mal identifiés, ces dispositifs sont sous-utilisés.
Les professionnels se sentent donc démunis devant ces problématiques nécessitant une mutualisation de l’information et une organisation à une échelle plus globale.
- Public cible
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Public plus de 60 ans
Patients âgés présentant une ou des fragilités :
Physique, Émotionnelle, psychique, cognitive Sociale, Environnementale
- Actions mises en place sur le territoire
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2024
Les actions réalisées :
1. Le forum sur Tournefeuille le 12 octobre 2024 : un stand de sensibilisation et d’information sur le programme ICOPE :
- Stand d'Information et de Sensibilisation sur le Programme ICOPE
- Évaluation STEP1 du Programme ICOPE Information sur la Nutrition
2. Forum bien vieillir de Plaisance-du-Touch :
- Un stand d’information et de sensibilisation : Réalisation de STEP 1
- Conférence débat sur la nutrition chez la personnes Âgées : 50 présents
3. Participation à la journée des AIDANTS organisée par la Clinique des Pyrénées :
- Sensibilisation et information sur le programme ICOPE :
- Dépistages STEP 1
- Améliorer les capacités physiques dans le cadre d'ICOPE
4. Intervention à l’association l’AGE D’OR :
- Présentation du programme ICOPE : Information et sensibilisation
- Réalisation des dépistages STEP 1
2023
- Le logigramme est réalisé
Le nombre de professionnels formés est de 5.
Participation aux ateliers et la journée des aidants
- Déploiement du parcours sur Pibrac et tournefeuille
- Réalisation des Fiches parcours en lien avec les deux territoires
2022
Action 1 : Repérer en pluri professionnels de proximité les situations de pré-fragilité et de la fragilité :
- Sensibiliser et former au repérage de la fragilité et perte d'autonomie
- Recenser les acteurs pouvant faire des évaluations gérontologiques
- Développer un/des outil(s)d'aide au repérage
- Former les PS sur les outils créés et sur ICOPE
- Recenser les actions du territoire déjà opérationnelles
- Consolider les liens avec le CCAS et la clinique des Pyrénées
Décision de déployer le programme ICOPE sur le territoire Colomiers puis sur chaque commune.
Action 2 : Coconstruire un parcours de prise en charge de la fragilité de la personne âgée
Première réunion de remise en route du groupe
- Analyser le diagnostic territorial
Créer des groupes de travail par territoire (3 sous-territoires)
- Déployer et renforcer l'utilisation des outils e-santé
- Renforcer la formation les professionnels au programme ICOPE
- Définir des arbres décisionnels
- Développer des partenariats avec les dispositifs d'appui (DAC, associations des seniors)
- Objectifs
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- Améliorer la santé, par l’activité physique, des porteurs de pathologies chroniques, facteurs de risque ou en perte d’autonomie (cf. décret du 30 mars 2023 relatif aux conditions de prescription de dispensation de l’APA)
- Intégrer l’activité physique dans les parcours de soin, de la prescription à l’autonomie du patient en intégrant la double approche (inactivité physique et sédentarité)
- Accompagner et faciliter l’action des professionnels de santé pour une évolution des pratiques simples et efficaces
- Dynamiser le territoire pour assurer la continuité de pratique et l’intégration de l’activité physique de manière pérenne.
- Développer l’autonomie du patient par l’apport de connaissance et la visibilité de l’offre pour une continuité du parcours
- Rappel du contexte territorial
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- Les bénéfices de l’activité physique sont nombreux pour la santé mais également pour la prise en charge de nombreuses pathologies. Depuis 2011, l’activité physique est reconnue par l’HAS comme thérapie non médicamenteuse, elle fait intégralement partie de la prise en charge des maladies chroniques et des personnes à facteur de risque dont la perte d’autonomie.
- L ’activité physique est un déterminant de santé physique et mentale à part entière pour autant de nombreux freins subsistes tant pour les professionnels de santé que pour les patients.
- Ce groupe de travail a été créé pour répondre à ces problématiques et a permis de mettre en place le parcours thérapeutique afin de faciliter l’intégration de l’activité physique dans chaque parcours de soin.
- Public cible
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- Porteurs de pathologies chroniques (toutes pathologies)
- Personne à facteur de risque ou en perte d’autonomie (handicap, avancée en âge)
- Actions mises en place sur le territoire
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- Création de documents spécifiques pour faciliter la prescription
- Mise en place d’un parcours d’accompagnement du patient
- Mise en place de 4 lieux d’accueil pour la passation de bilan et la mise en place des programmes
- Communications ciblées pour les professionnels de santé, les communes, les structures sportives et les bénéficiaires
- Animation du groupe de travail pour adapter et faire évoluer la mise œuvre
